土曜診療 各種ローン対応 各種保険取扱

0797215655

【診療時間】午前 9:00~13:00 午後 14:30~19:00
【休診日】日曜、祝日

※水曜・土曜は午前診療のみ

reserve

カウンセリングフォーム

医療法人社団TDC タバタデンタルクリニックのホームページをご覧いただきありがとうございます。以下のフォームに必要事項を入力し、送信してください。
迷惑メール対策でドメイン指定されている方は、メールが受信できるよう設定を変更いただきます様、よろしくお願いします。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
※携帯アドレスの場合、mail@tdc.gr.jpからのメールが受信できるよう設定してください。
※治療状況により、ご希望のドクターにて対応しかねる場合がございます。

このホームページは、プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を導入しています。

このお問い合わせフォームは、プライバシー保護のため、SSL暗号化通信を導入しています。
SSLとは、インターネット上でやり取りされているデータを暗号化し、安心して大切な情報をやり取りできるよう開発された仕組みです。

    内容必須
    氏名必須
    氏名(フリガナ)必須
    氏名(ローマ字)必須
    年齢・性別必須
    お住まい(都道府県)必須
    住所(市区町村以降)必須
    建物名
    メールアドレス必須
    メールアドレス(確認)必須
    電話番号必須

    ※日中連絡の取りやすいお電話番号をご入力下さい。

    電話連絡希望日時必須
    治療内容必須
    電話連絡先1必須

    自宅電話、携帯電話の両方をお持ちの方は、両方をご入力下さい。

    電話連絡先2
    FAX
    ご連絡の取りやすい連絡先必須

    アポイント確認のため、ご連絡する場合がございます。その際の、ご希望の優先連絡先について以下からお選び下さい。

    ご職業必須
    役職必須

    役職無しの場合は「なし」とご入力ください。

    紹介者氏名
    ヒアリング1必須

    今回のご来院理由を次の項目の中から該当するものを全てお選び下さい。

    ヒアリング2必須

    最近、歯の治療を受けたのは、いつですか?


    過去に受けたことがある場合には、次の中から治療を受けた時期をお答えください。

    ヒアリング3必須

    過去の歯の治療で変わったことはなかったですか?
    該当するものを全てお選び下さい。

    ヒアリング4必須

    あなたは歯の治療に対して恐怖感はありますか?

    ヒアリング5必須

    現在の健康状態に該当するものを次の項目の中から、該当するものを全てお選びください。

    その他の内容

    (空腹時血糖値:
    (数値:
    (数値:
    ヒアリング6必須

    お薬でアレルギーはありますか?

    「ある」を選択した場合には、内容をご入力ください。

    ヒアリング7必須

    現在飲まれているお薬はありますか?

    「ある」を選択した場合には、内容をご入力ください。

    ヒアリング8

    その他もし診療にあたってあらかじめ注意する事がありましたらお知らせください。

    ヒアリング9必須

    【女性のみ】
    妊娠に関して該当する事柄をご入力ください。

    妊娠の可能性

    「あり」を選択した場合は、妊娠何ヶ月かもご入力ください。
    妊娠 ヶ月

    ヒアリング10必須

    治療に対する希望について、該当するものをお選びください。


    ヒアリング11必須

    タバコは吸われますか?


    「はい」を選択した場合には、下記もご入力ください。

    1日
    ヒアリング12必須

    よく飲まれるものについて、該当するものを全てお選び下さい。

    ヒアリング13必須

    甘いものは好きですか?

    ヒアリング14必須

    治療の進め方についての考え方に近いものを次の中からお選び下さい。


    治療状況により、ご希望のドクターにて対応しかねる場合がございます。

    ヒアリング15必須

    領収書は必要ですか?

    ※事務が煩雑のため、初診時にお申し出ください。

    ヒアリング16必須

    当院はどのようにしてお知りになりましたか?


    ヒアリング17必須

    当院はどのようにしてお越しになりますか?

    電話 カウンセリング お問い合わせ
    HOME TEL ACCESS
    0797215655

    〒659-0093 兵庫県芦屋市船戸町10-18 マグナスビル1F

    【休診日】日曜、祝日
    ※最終受付時間は、午前診療12:30、午後診療18:30迄となります。

    臨床研修医を受け入れています(お気軽にご相談ください)
    RADC
    クレジットカードでもお支払い可能です。