| 電話連絡先1必須 |
自宅電話、携帯電話の両方をお持ちの方は、両方をご入力下さい。
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| 電話連絡先2 |
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| FAX |
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| ご連絡の取りやすい連絡先必須 |
アポイント確認のため、ご連絡する場合がございます。その際の、ご希望の優先連絡先について以下からお選び下さい。
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| ご職業 |
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| 役職 |
役職無しの場合は「なし」とご入力ください。
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| 紹介者氏名 |
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| ヒアリング1必須 |
今回のご来院理由を次の項目の中から該当するものを全てお選び下さい。
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| ヒアリング2必須 |
最近、歯の治療を受けたのは、いつですか？
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| ヒアリング3必須 |
過去の歯の治療で変わったことはなかったですか？
該当するものを全てお選び下さい。
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| ヒアリング4必須 |
あなたは歯の治療に対して恐怖感はありますか？
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| ヒアリング5必須 |
現在の健康状態に該当するものを次の項目の中から、該当するものを全てお選びください。
（空腹時血糖値：）
（数値：）
（数値：）
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| ヒアリング6必須 |
お薬でアレルギーはありますか？
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| ヒアリング7必須 |
現在飲まれているお薬はありますか？
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| ヒアリング8 |
その他もし診療にあたってあらかじめ注意する事がありましたらお知らせください。
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| ヒアリング9 |
【女性のみ】
妊娠に関して該当する事柄をご入力ください。
妊娠の可能性
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| ヒアリング10必須 |
治療に対する希望について、該当するものをお選びください。
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| ヒアリング11必須 |
タバコは吸われますか？
「はい」を選択した場合には、下記もご入力ください。
1日 本
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| ヒアリング12 |
よく飲まれるものについて、該当するものを全てお選び下さい。
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| ヒアリング13必須 |
甘いものは好きですか？
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| ヒアリング14必須 |
治療の進め方についての考え方に近いものを次の中からお選び下さい。
治療状況により、ご希望のドクターにて対応しかねる場合がございます。
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| ヒアリング15必須 |
当院はどのようにしてお知りになりましたか？
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| ヒアリング16必須 |
当院はどのようにしてお越しになりますか？
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